Эксперт: Юлия Чернышева, акушер-гинеколог, детский гинеколог сети медицинских клиник «Семейная»
Появление ребенка на свет в идеале не требует дополнительных медицинских вмешательств. Однако в современном мире без контроля над этим процессом не обойтись. В арсенале медиков существует большое количество методов, которые делают роды максимально безопасными.
Анализы
До родов у женщины берут на анализ мочу и кровь. Повышенное содержание лейкоцитов в них может сигнализировать об инфекции в организме. Наличие в моче большого количества белка свидетельствует о гестозе (позднем токсикозе беременных, заболевании, при котором у беременной может повышаться артериальное давление, в том числе во время родов), повышенный сахар – на диабет. В случае если эти диагнозы подтверждаются, не исключена стимуляция родов, поскольку такие состояния ставят под угрозу здоровье малыша.
Кровь берется на анализ как минимум трижды за время беременности. Однако уже в роддоме доктор может предложить сдать ее вновь. Особенно это важно, если ранее были выявлены изменения в организме женщины, и проводилась корректирующая терапия. К таким случаям относится резус-конфликтная беременность. Обычно резус-конфликт выявляется на ранних стадиях беременности, и предпринимаются соответствующие меры (от укола антирезусного иммуноглобулина до госпитализации). Однако и в роддоме анализ крови будет нелишним, поскольку антитела могут начать вырабатываться на любом сроке беременности и даже во время родоразрешения.
УЗИ и КТГ
По существующим стандартам, последнее ультразвуковое исследование перед родами делается на 34-й неделе беременности. Во время процедуры доктор определяет степень зрелости плаценты, развитие плода, его предлежание, обращает внимание на то, нет ли обвития пуповины, оценивает объем околоплодных вод. Однако с этого момента до родов остается довольно много времени, и ситуация может поменяться. Вот почему непосредственно перед родами делают еще одно УЗИ. Полученная информация может повлиять на то, каким образом будут осуществляться роды – естественным способом или через кесарево сечение.
В некоторых случаях врачи устанавливают роженице датчик КТГ. Кардиотокография – это современная замена стетоскопу, которая позволяет оценивать изменения сердечной деятельности плода под влиянием маточных сокращений, то есть схваток. Использование кардиомониторов помогает врачу в определении тактики ведения родов, если у него имеются сомнения на этот счет.
Существует мнение, что использование КТГ необходимо всем женщинам. Но особенно важно использование КТГ при стимуляции родовой деятельности, поскольку благодаря аппарату доктор может отслеживать изменения в состоянии плода при введении лекарственных препаратов. Подобный контроль дает возможность точно рассчитать дозировку медикаментов, что позволяет избежать гипоксии плода.
Контроль раскрытия шейки матки
С наступлением первого периода родов женщину переводят в родовое отделение. Здесь производится влагалищный осмотр для определения степени раскрытия шейки матки. Продолжительность этого периода для первородящих женщин – до двенадцати часов, у повторнородящих – до восьми.
Если здоровье женщины и ребенка не вызывает опасений, то используется выжидательная тактика ведения родов, то есть наблюдение за естественной динамикой развития событий, самочувствием роженицы и внутриутробным состоянием плода – в этом врачу помогает кардиомонитор, установленный заблаговременно. Любое вмешательство в течение родов – медикаментозное или инструментальное – должно проводиться только по обоснованным медицинским показаниям.
Родовозбуждение и стимулирование родов
Естественным образом роды случаются между 37-й и 40-й неделями беременности. Если они не начинаются в обозначенный срок, а данные УЗИ и кардиотокографии (уменьшение толщины плаценты, маловодие, утолщение костей черепа плода) свидетельствуют о перенашивании, врачи предлагают искусственное возбуждение родов. К этой мере прибегают и при таких осложнениях беременности, как гестоз (под тщательным контролем артериального давления), фетоплацентарная недостаточность (нарушение функций плаценты), а также при диабете или других заболеваниях, создающих риск для здоровья мамы и малыша. Для родовозбуждения и для стимуляции слабой родовой деятельности используют как механические, так и медикаментозные способы.
Самым мягким способом возбуждения родов является отслоение плодовых оболочек. Делается оно на гинекологическом кресле. Врач, надавливая на область вокруг шейки матки, отслаивает плодные оболочки от стенок матки. Таким образом выделяется гормон простагландин, который отвечает за размягчение шейки матки и ее раскрытие. Если первая попытка не принесла успеха, ее могут повторить еще раз или два, прежде чем приступать к другим способам. Однако чаще используют механическую подготовку шейки матки – в нее вводят стерильный резиновый катетер за область внутреннего зева, раздувают манжетку внутри, чтобы катетер не выпадал, и оставляют, как правило, на сутки, за это время шейка матки размягчается. На следующий день врач осматривает беременную на кресле, после чего в шейку матки вводится гель, содержащий простагландины.
Амниотомия – искусственный разрыв плодного пузыря – процедура безболезненная или сопровождающаяся небольшими дискомфортными ощущениями. Благодаря ей околоплодные воды изливаются, головка плода давит на нижний сегмент матки, что способствует раскрытию шейки матки (эта процедура возможна лишь при подготовленной шейке матки, то есть если она раскрылась не меньше, чем на четыре сантиметра). В настоящее время этот метод используется довольно часто, но, конечно, только по показаниям. Амниотомия помогает врачу оценить внутриутробные страдания плода – хроническую гипоксию – по цвету околоплодных вод. Но эта процедура несет и определенные риски для плода, связанные с возможным занесением восходящей инфекции.
Медикаментозная стимуляция родов производится только по врачебным показаниям и при наличии угрозы здоровью и жизни матери и ребенка. Основные препараты, используемые для стимуляции слабой родовой деятельности, – простагландины и окситоцин. Первые применяют тогда, когда раскрытие шейки матки не превышает четырех сантиметров, второй – при раскрытии более пяти сантиметров.
Простагландины отвечают за размягчение шейки матки и используются в том случае, если она раскрывается недостаточно быстро, или, как говорят акушеры «незрелая». Искусственно синтезированные простагландины, применяющиеся в акушерской практике, могут вводиться перорально, вагинально, ректально и внутривенно. Многие врачи склоняются к тому, что использование вагинальных гелей предпочтительно, поскольку в этом случае женщина не ограничена в движениях, как при постановке капельницы, она может свободно двигаться во время схваток. Однако этот вариант не всегда срабатывает, если роды первые.
Бывает и так, что начавшиеся схватки постепенно затухают. В таком случае назначается капельница с окситоцином, гормоном, который оказывает стимулирующее воздействие на мускулатуру матки и вызывает ее активные сокращения. Интенсивные схватки, которые вызывает данный препарат, могут ощущаться женщиной как более болезненные, чем естественные, и тогда роженице предлагают обезболивание (например, эпидуральную анестезию). При применении окситоцина оценивать состояние ребенка нужно чаще – делается это с помощью датчиков КТГ.
Основной страх, который вызывает у будущих мам применение гормональных препаратов для стимулирования родов, это возможная гиперстимуляция матки, которая приводит к гипоксии плода (то есть недостаточному снабжению его кислородом). От гипоксии, в свою очередь, страдает головной мозг ребенка, его центральная нервная система, и в отдельных случаях последствиями могут быть серьезные недуги – заболевания органов зрения и слуха, ДЦП. Однако при правильном использовании как простагландинов, так и оскистоцина риск осложнений и развития заболеваний плода невысок. Если это все же случится, акушер-гинеколог обязательно заметит изменение на кардиомониторе и назначит препараты, замедляющие или останавливающие маточные сокращения.
Противопоказаниями к стимуляции родов являются гиперактивная (дискоординированная) родовая деятельность, повышенное артериальное давление, развитие острой гипоксии плода на фоне хронической, рубец на матке (в том числе и после кесарева сечения), заболевания сердечно-сосудистой системы), а также органов зрения (особенно миопия), многоплодная беременность, узкий таз (особенно клинический узкий таз), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, выпадение петель пуповины или ручек и ножек плода (что является абсолютным противопоказанием).
При планировании стимуляции родов необходимо тщательно обсудить этот вопрос со своим врачом. Акушер-гинеколог предлагает оптимальный, на его взгляд, метод стимуляции на основании данных об общем состоянии матери и плода, а также о зрелости шейки матки, то есть ее готовности к раскрытию. При незрелой шейке матки попытки стимуляции могут оказаться неэффективными, и придется принимать решение о кесаревом сечении. Кроме того, имеет смысл обсудить использование обезболивающих препаратов, если схватки окажутся слишком болезненными.
Отделение последа
С появлением на свет ребенка наступает третий, завершающий, период родов, во время которого происходит отделение от стенок матки последа, то есть плаценты и плодных оболочек. Естественного отделения последа ждут в течение получаса. Когда акушерка или врач удостоверятся, что плацента полностью отделилась (для этого они надавливают на живот роженицы ребром ладони), они предлагают женщине потужиться, для того чтобы послед вышел наружу. Если в установленный срок плацента не отделяется, врачу приходится делать это вручную (данная процедура проводится под анестезией). Однако в случае приращения плаценты и невозможности отделить ее, показана хирургическая операция по экстренному удалению матки. К счастью, такое осложнение является крайне редким (один случай на десять тысяч родов). В отдельных случаях может потребоваться ручное обследование матки после родов. Оно показано в случаях миомы матки, гибели плода, при двурогой или седловидной матке, разрывах шейки матки и при наличии рубца на матке. Также ручное обследование необходимо при задержке частей последа в матке и в случае подозрения на разрыв матки.
После родов
Сразу после родов объем матки значительно сокращается, пока она не возвращается к своим естественным размерам. Для того чтобы своевременно отслеживать послеродовое состояние матки, женщине назначается УЗИ (приблизительно на третьи сутки послеродового периода), по результатам которого, если обнаружены отклонения, назначается лечение. Какие же наиболее частые осложнения после родов бывают?
В первую очередь речь идет о субинволюции матки, то есть ее замедленном обратном развитии. Для того чтобы ускорить процесс уменьшения матки, назначают уже знакомый нам оскитоцин, а также антибиотики, совместимые с грудным вскармливанием. Для контроля над процессом может потребоваться гистероскопия – осмотр матки специальным оптическим прибором. Еще одним осложнением является послеродовый эндометрит – инфекционное заболевание, которое требует антибактериального лечения. Очень важно проводить ультразвуковое исследование после кесарева сечения, поскольку такой шаг позволяет выявить очаги возможных кровоизлияний и воспаление в зоне рубца.
Если во время родов пришлось прибегнуть к эпизиотомии (рассечению промежности) или произошли естественные разрывы тканей промежности, для облегчения болей женщине могут назначить болеутоляющие препараты.
После родоразрешения активным участником событий становится и сам младенец. В первый день его жизни вне материнского тела ребенка обследуют, а на третий – берут кровь из пальца и скрининг их пяточки на генетические заболевания. Для чего так поступают? Дело в том, что большинство подобных заболеваний не проявляют себя ни в первые дни жизни ребенка, ни даже в последующие месяцы. Однако чем раньше они будут обнаружены, тем эффективней может быть лечение. Обычно мама с малышом проводят в роддоме не больше недели, однако в каждом конкретном случае этот срок может быть увеличен или уменьшен гинекологом и педиатром. В день выписки они констатируют готовность женщины и ребенка к выписке и при необходимости дают молодой маме последние консультации перед ее возвращением домой.
